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¿Hubo un Reporte Policial del Accidente? *

Si

No

¿Fecha del Accidente? *

0 to 3 Meses

3 to 6 Meses

6 Meses a 1 Año

1 Año ó Más

¿Fuiste Culpable del Accidente? *

No fuí Culpable del Accidente!

Si fuí Culpable

Una Falla Mecánica Causó el Accidente

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